■ 臨床麻酔とクリティカルケアのＭＣＱ問題 ■ 2024/01/12

【問題1】（呼吸） ＣＯＬＤの患者が胸痛で来院。胸部Ｘ線写真上、Kircherの虚脱度２０％の気胸が認められた。どう治療する？
1) 胸腔ドレナージ 3) エラスターなどで穿刺脱気 5) 緊急手術	2) 安静のみ 4) 鎮痛薬投与と安静

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［解説］ 肺虚脱の程度を示すKircherの測定法により、（１）＜１５％：若年者の場合安静。ＣＯＬＤなどを有する高齢者では慢性呼吸不全の増悪をきたすので、小さい気胸でも胸腔内チューブを挿入。　（２）１５〜３０％：エラスター針などで穿刺脱気。　（３）＞３０％：胸腔内チューブドレナージ、持続吸引−５〜−１０cmH2O。エアリークがなくなり肺の再膨脹を確認し、２４時間ウォーターシールまたはチューブクランプで肺虚脱を認めなければ、チューブをバルサルバ法で抜去する。以上の処置で肺の再膨脹を認めなかったり、１週間以上エアリークが続く時は手術を考慮する。


［正解］ 1 ［出典］ 手術直後の患者管理P68

【トラブル・シューティング】〜麻酔緊急Vol.２p32 （気管内挿管）『吐血中で挿管できない！』 食道静脈瘤破裂から出血しており、肝性昏睡、出血性ショック状態で意識レベルが低下している患者では、ＳＢチューブ挿入や硬化療法の最中に誤嚥する可能性が高いので、まず覚醒下で気管内挿管する必要がある。出血の程度が少なければよいが、大量に吐血している場合には、まずスパイラルチューブを食道挿管し、カフを脹らませてその内腔から血液を逃しておいて、口腔内を吸引し挿管すればよい。

【問題2】（肝・腎・消化管） 食道静脈瘤による消化管出血の場合に適応にならない治療はどれか？
1) 食道離断術 3) Ｈ2受容体拮抗薬投与 5) ＳＢチューブ	2) 内視鏡的硬化療法 4) バソプレシン静注

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［解説］ 食道静脈瘤による消化管出血の治療：バソプレシン静注、ＳＢチューブによるバルーンタンポナーデ、内視鏡的硬化療法、食道離断術、Ｈａｓｓａｂ手術などが行われる。Ｈ2受容体拮抗薬投与はMallory-Weiss症侯群、胃潰瘍、十二指腸潰瘍などによる消化管出血の場合に適応となる。


［正解］ 3 ［出典］ 救急認定医診療指診P294

【問題3】（硬膜外麻酔） 硬膜外麻酔について正しいのはどれか。

ア：１分節あたりの局所麻酔薬の必要量は加齢とともに減少する。 イ：局麻薬の注入で頭蓋内圧の上昇をみることがある。 ウ：腰椎間で穿刺した場合、注入された局麻薬は尾側よりも頭側へ拡散しやすい。 エ：Tuohy 針を介してカテーテルを挿入する場合、腰部よりも胸部から穿刺した方が、先端はより遠位に達する。

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［解説］ １分節あたりの局所麻酔薬の必要量は、4〜18歳では加齢とともに増加し、19歳以上では加齢とともに漸減する。局所麻酔薬や生理食塩水の硬膜外注入によって、頭蓋内圧が上昇することがある。したがって、頭蓋内圧亢進患者や占拠性病変を有する患者では硬麻を行うべきではない。腰部では頭側への広がりがよく、頚部では尾側への広がりがよい。Tuohy針の軸方向と脊柱管の軸方向が、腰部に比して胸部の方が比較的一致しているため、カテーテルが真っ直ぐに上行して遠位に達する。


［正解］ 全て ［出典］ 第２９回麻酔指導医認定筆記試験:Ｂ２２

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