■ 臨床麻酔とクリティカルケアのＭＣＱ問題 ■ 2024/05/13

■ これって常識？ ■ 慢性腎不全に対する透析導入を，血中尿素窒素，Crだけで決めるな！

1）保存的治療では改善できない慢性腎機能障害や臨床症状，日常生活能の障害を呈した場合には透析導入の適応がある．単に血中尿素窒素（BUN）やクレアチニン（Cr）などの数値を基準に透析導入の可否を決定してはならない．
2）糖尿病患者では筋萎縮による Cr産生量の低下から，尿素窒素に比しCrは低値である．
3）糖尿病患者は体水分管理が困難で，心不全傾向を示しやすく，ほかの疾患による慢性腎不全に比べ，早期導入が必要となることが多い．
4）厚生省腎不全医療研究班の基準がある。 I ．臨床症状、 II ．腎機能、 III ．日常生活障害度について各１０〜３０点でスコア化し、合計６０点以上を透析導入としている。（詳しくは成書参照）

［出典］ 知っているつもりの内科レジデントの常識非常識 第３章 ３７８の常識〜腎臓編

【問題1】（中枢神経） 病巣側に向かう水平性共同偏視を認めるのはいずれか？
1) 被殻出血 4) 橋出血	2) 視床出血 5) 小脳出血	3) 皮質下出血

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［解説］ 脳の障害部位と瞳孔異常との関係で、被殻出血では病巣側に向かう水平性共同偏視を、小脳出血では健側に向かう水平性共同偏視を、視床出血では内下方共同偏視を、橋出血ではpinpoint pupils を認める。


［正解］ 1 ［出典］ クリティカル記憶術２P12

【問題2】（外傷患者と熱傷患者の麻酔） 胸部外傷について正しい記述はどれか。

ア：皮下気腫がある場合には、気胸を疑う。 イ：胸壁動揺があると、自発呼吸では呼吸不全となることがある。 ウ：下部の肋骨骨折がある場合には、肝脾損傷を疑う。 エ：気胸がある場合には、麻酔導入前に胸腔ドレーンを挿入する。

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［解説］ 喉頭、気管損傷、気胸で皮下気腫が起こる。気胸がある場合には、陽圧呼吸、亜酸化窒素投与で悪化することがある。小児では、肋骨骨折がなくても、肝脾損傷が起こることがある。


［正解］ （全て） ［出典］ 麻酔科クリニカル問題集

【問題3】（外傷・出血・感染） 次の鎮痛薬のうちナロキソンによって呼吸抑制が拮抗されにくいのはどれか？
1) アルフェンタニール 3) ペンタゾシン 5) ブプレノルフィン	2) モルヒネ 4) フェンタニール

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［解説］ 呼吸抑制はオピオイド投与の重篤な合併症の一つである。延髄にある呼吸中枢を抑制し、呼吸数、１回換気量、分時換気量の低下、ＣＯ2換気応答の抑制が生じる。とくに呼吸数の減少が著明である。例えば、モルヒネは分時換気量を２〜４時間抑制するが、ＣＯ2換気応答の抑制は１８時間も続くことがある。また、ブプレノルフィンは２峰性の長時間の呼吸抑制が認められている。作動−抑制薬は鎮痛作用と同様に呼吸抑制についてもceiling effectがあるとされる。一般にオピオイドによる呼吸抑制はナロキソンにより拮抗できるが、ブプレノルフィンでは拮抗されにくい。


［正解］ 5 ［出典］ 手術直後の患者管理P43

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