■ 臨床麻酔とクリティカルケアのＭＣＱ問題 ■ 2024/08/23

【問題1】（心臓・血管） 急性心筋梗塞に合併するショックをみたら、以下のどれを考慮すべきか？
ア：高度左室収縮不全 ウ：急性僧帽弁閉鎖不全症 オ：心タンポナーデ	イ：右室梗塞 エ：心室中隔穿孔

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［解説］ 急性心筋梗塞に合併するショックをみたら，高度左室収縮不全，右室梗塞，急性僧帽弁閉鎖不全症，心室中隔穿孔，心タンポナーデを鑑別せよ！ 、1）左室の40〜50％が梗塞に陥ると，左室収縮不全によるポンプ失調が生じる．
2）右室梗塞は下壁梗塞に合併することが多く，低心拍出量と右心不全症状を示す．右室梗塞とよく似た病態で鑑別を要するのは，血管迷走神経反射（Bezold-Jarisch reflex）である．これも低血圧と徐脈を特徴とし，下壁梗塞によくみられる．
3）乳頭筋断裂や乳頭筋不全による僧帽弁逆流で，収縮期雑音が生じる．心室中隔穿孔との鑑別にはカラードプラー心エコーが有用．


［正解］ 全て ［出典］ 知っているつもりの内科レジデントの常識非常識 第３章 ３７８の常識 循環器編

【問題2】（脳外科） くも膜下出血の術後管理について正しいのはどれか。

ア：脳血管攣縮時には、その領域の平均血流速度は増加する。 イ：聴性脳幹反応上、ICP≧30mmHgでは V 波が延長し始める。 ウ：バルビタール投与によりＡＢＲの潜時は延長する。 エ：局所脳血流量が10ml/100g/min以上であれば短潜時体性感覚誘発電位（SSEP）には変化がない。 オ：脳虚血の急性期や頭蓋内圧上昇により脳血流の低下した場合、内頚静脈酸素飽和度は著しい低下を認める。

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［解説］ 脳血管攣縮時には、経頭蓋ドップラーで測定される平均血流速度は増加する。聴性脳幹反応上、ICP≧30mmHgでは V 波（中脳下丘由来の電位）が延長し始める。バルビタール投与によってもＡＢＲの潜時は影響が少ない。局所脳血流量が16ml/100g/min以上であれば短潜時体性感覚誘発電位（SSEP）には変化がないが、10〜12ml/100g/min以下に低下するとN20（大脳皮質体性感覚野）が消失する。脳虚血の急性期や頭蓋内圧上昇により脳血流の低下した場合、内頚静脈酸素飽和度は著しい低下を認める。さらに高度の虚血が持続し神経細胞の大多数が障害されれば、代謝はむしろ低下するのでＳjvO2は上昇する。


［正解］ （ア）、（イ）、（オ） ［出典］ LiSA 1巻 2号 p74〜 (1994.12)

【問題3】（心臓・血管） 右冠動脈の収縮期流量／拡張期流量の比はどれくらいか？
1) 2	2) 1	3) 3	4) ０．２〜０．３	5) ０．５〜０．６

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［解説］ 冠灌流圧＝冠動脈圧−心筋組織圧（張力）。左心室壁張力；収縮期には心内膜側で高く、心外膜側で低い→収縮期には内膜下層ではほとんど血流がない。拡張期の冠血管抵抗；心内膜側の方が心外膜側より低い。→拡張期には左心室内膜下層に血流が多い。左心室の冠血流量の大部分は拡張期に流れている。左冠動脈の収縮期流量／拡張期流量の比＝０．２〜０．３．これに対し、右心室は心内圧が低い（収縮期圧＝２５mmHg）ので壁張力の影響が小さく、収縮期と拡張期における冠血流量は等しい。∴右冠動脈の収縮期流量／拡張期流量の比＝１


［正解］ 2 ［出典］ ＣＣＵハンドブックP23

■ これって常識？ ■ 吐血の患者をみたら，本当に吐血か否かを確かめよ！

鼻腔や口腔からの出血，あるいは喀血の可能性も考える．

［出典］ 知っているつもりの内科レジデントの常識非常識 第３章 ３７８の常識〜消化器編

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