食道挿管の除外：「持続呼気二酸化炭素」を採用し、「痕跡なし＝間違った場所」を廃止すべき時

【出典】Excluding oesophageal intubation： time to adopt ‘sustained exhaled carbon dioxide’ and retire ‘no trace = wrong place’ Anaesthesia. 2025 Dec 3.

この論説は、従来広く用いられてきた「no trace = wrong place（＝カプノグラフに CO₂ の波形がない＝喉頭ではなく食道にチューブがある）」というフレーズを廃し、代わりに「sustained exhaled CO₂（持続的呼気 CO₂）」という概念を用いるべきだ、と主張するものです。

背景

「no trace = wrong place」というフレーズは 2018 年に導入され、主に心停止下（胸骨圧迫中など）において、カプノグラフが平ら（flat trace）ならば誤挿管（食道挿管）の可能性が高い、という注意喚起として用いられてきました。 しかしながら、このメッセージは問題を抱えていると著者らは指摘します ― “flat trace でなければ安全”という誤解や安心感を生み、「トレースがある = チューブは正しい位置」という誤った前提につながりかねない。実際、未認識の食道挿管による死亡例は、その後も各国で報告され続けています。

新しい提案 ― 「sustained exhaled CO₂」

そこで、2022 年に国際的なエアウェイ専門家グループ（Project for Universal Management of Airways; PUMA）がまとめたコンセンサス・ガイドラインは、「sustained exhaled CO₂」を食道挿管を除外するための基準として定めました。具体的には、以下の4条件を満たす場合にのみ「適切な呼気 CO₂」と判断され、食道挿管を除外できるとしています。

• 呼気時に CO₂ 濃度が上昇し、吸気時に低下する波形。
• 少なくとも 7 呼吸にわたって、波形の振幅が一定または増加傾向であること。
• 波形のピーク振幅が基線から ＞1 kPa（約 7.5 mmHg） を上回ること。
• 臨床状況に照らして妥当な CO₂ 波形であること。

これらの条件を満たさない場合は、たとえ “わずかなトレース” があっても挿管チューブの位置を食道ではないか能動的に除外する必要があります。基本的対応としてはチューブを抜き、マスク換気や上気道デバイスによる換気に切り替えるべき、としています。
もし直ちにチューブを抜くのがリスクが高い状況であれば、動画喉頭鏡による再挿管、気管支鏡、超音波、または食道検出器など、利用可能な妥当な技術で食道挿管を除外する手段をとるべきです。臨床所見（胸の動き、曇り、聴診など）のみで安全と判断するのは不十分と断言しています。

なぜこれが重要か

「sustained exhaled CO₂」への移行によって、従来の “no trace = wrong place” の限界を克服できる点が強調されます。波形が微弱あるいは異常、あるいは不連続であっても、それを “あるから安全” と誤認し致命的なミスにつながる可能性があるためです。平らな波形のみならず、質・持続性・振幅の明確な定義があることで、より安全性の高い「気管挿管確認」の標準となります。
さらに、著者らはこの移行を支持する多くの専門団体（例えば英国内では Royal College of Anaesthetists (RCoA) や Difficult Airway Society、Intensive Care Society など）を挙げており、実質的に国際・国内での標準（デファクト・ガイドライン）になるべきだとしています。

結論

著者らは、「no trace = wrong place」というキャッチフレーズはもはや十分でなく、誤認の温床になりうるとして廃止を訴えています。そして、明確な定義に基づく「sustained exhaled CO₂」を確認できなければ、食道挿管を除外するまでチューブの位置を信用すべきでない、という新しい安全基準への早急な移行を強く推奨しています。これにより、未認識食道挿管による死亡・重篤事故を減らす機会が得られる、との立場です。

＜関連記事＞Ｑ：PUMA（Project for Universal Management of Airways）とは何か？

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